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医保支付方式改革助力公立医院高质量发展组态路径研究：基于动态能力模型框架
田佳帅1 高广颖1 邓 茜1 张礼亮1 张婧怡1
【摘 要】“十四五”时期，公立医院医疗服务能力与医保管理能力成为迈向高质量发展的关键。医保支付方式改革有效地将医疗服务与医保基金相结合，成为推动高质量发展的重要动力源。为了使公立医院适应动态复杂的改革环境，作者阐述了医保支付方式改革的核心内涵，深入分析了公立医院改革过程中的机遇与挑战。从动态能力与组态视角，融合青岛试点地区实践探索，深入分析医保支付方式助力公立医院高质量发展的路径框架。
【关键词】医保支付 支付方式 高质量发展 动态能力
医保DRG付费改革下某三甲医院分级诊疗下沉病组路径初探与思考
贾晓倩① 王 珩①② 蒋心梅② 赵允伍② 王晓松②
【摘 要】目的：通过对某三甲医院医保DRG付费下的现行病种进行分析，初步探索基础病常见病病组下沉路径，助推区域分级诊疗的建设，以更好适应医保支付方式改革时代的全面到来。方法：通过对DRG病组分组权重RW值聚类分析，确定医院病种的基本区间，结合病组超支结余情况、平均住院时间变异系数、平均医疗费用变异系数、标化时间消耗指数、标化费用消耗指数、标化西药费用消耗指数、标化中成药费用消耗指数、标化材料费用消耗指数、标化检查费用消耗指数、有无主手术、合并症并发症情况、人均自付比、参保人来源地等指标探索医院病种下沉路径，并进行实证分析。结果：初步探索结果基本吻合医院现行病种发展情况，医院整体收治病例以0.5≤RW＜2为主，RW＜0.5和RW≥2病组较少；建议针对低权重高费用高指标病种进行合理下沉或转为日间诊疗，适当收治中低权重低费用低指标病种，重点发展高权重低费用低指标病种，着力改善高权重高费用高指标病种或进行适当地上转。结论：未来病组下沉路径有待进一步修改完善，医院收治病组结构应逐步优化，同时注重专科、门诊诊疗和强基层建设等，三级医院对疑难杂症医疗定位有待进一步落实，进一步推进DRG付费改革下分级诊疗工作的发展与突破。
【关键词】医保支付 支付方式 分级诊疗 病组下沉 下沉路径
国内外互联网医疗服务定价与医保支付政策对比分析
丁甜甜① 钱爱兵① 谈在祥②
【摘 要】阐述国内互联网医疗发展的政策支持基础、互联网医疗服务价格政策沿革与现状，分析互联网医疗医保支付存在的问题。介绍美国在互联网医疗服务定价及医保支付领域的主要做法和经验。在此基础上，提出明确互联网医疗服务项目及定价机制、完善互联网医疗服务医保报销范围及模式、优化老年人的慢性病医疗保险制度、健全外部支持体系，加强监管能力的建议，以期为互联网医疗保险服务及互联网医疗服务发展提供决策支持。
【关键词】互联网医疗 医疗服务 价格制定 医疗保险支付
激励约束机制视角下社会力量参与公立医院医保基金使用监管探析
刘开莹① 邓 勇①
【摘 要】目的：激励社会力量参与公立医院医保基金使用监管。方法：通过案例分析、文献研究以及国内外实践情况对比等方法，探究社会力量参与公立医院医保基金使用监管的现状、问题及完善路径。结果：社会力量参与公立医院医保基金使用监管对保障医保基金合法合理使用具有积极作用，但仍处于初级阶段，目前在实践中还存在立法不完备、主要相关主体有不足等诸多问题。结论：应当借鉴相关经验，引入激励约束机制来完善社会力量参与公立医院医保基金使用监管。一方面，要构建完备的法律体系，推进政府放权，促进社会力量提升监管能力，提高信息公开程度；另一方面，要明确相关立法规范事项，多举措开展好相应行政管理工作，推动社会力量自我治理。
【关键词】社会力量 医保监管 公立医院 医保基金 激励约束
医保支付方式按病种分值付费研究进展
贾晓倩① 王 珩①② 蒋心梅② 赵允伍② 王晓松②
【摘 要】目的：梳理分析国内医保基于大数据的病种分值付费（DIP）改革研究与实施现状、对医保患三方利益主体的影响情况以及现存问题，为进一步完善与推广按病种分值付费方式提供思路。方法：计算机检索Web of Science、PubMed、中国知网、万方和维普数据库中DIP付费方式相关研究，对文献进行分析。结果：按病种分值付费作为本土特色的原创医保支付方式，目前研究仍处于探索阶段,国内发文数量逐年递增，国外则聚焦于按疾病诊断相关分组付费（DRG）研究。此外，国内先行地区在DIP实际付费中积累了一定经验，但DIP对医保患三方都带来一定利弊影响，有待在实践中进一步完善与发展。结论：加强学科建设，扩大国际影响力；健全按病种分值付费机制，进一步完善细分病种标准；实地调研评估各地DIP运行情况，初步探索总结DIP付费实践经验；借鉴地方经验，探索中西医协同发展道路；推行全面预算管理，践行事前、事中和事后审核理念等。
【关键词】医保支付 支付方式 按病种分值付费
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