按人头总额预付下医共体内医务人员纵向协作研究

胡晓梅^①  陈迎春^②③  谭  敏^②③

【摘  要】目的：探索按人头总额预付实施下医共体内部各级医务人员纵向协作关系，提出相关政策建议。方法：以云南省X县医共体内县乡医务人员为研究对象，运用PINCOM框架，分析按人头总额预付下医共体内县乡医务人员协作现状。结果：按人头总额预付下X县医共体内各级医院领导对县乡协作重视程度高、医务人员协作意愿较高以及协作相关业务规范得以建立，且乡级医务人员协作意愿显著高于县级医务人员（t=-3.079，P=0.003），但县乡医务人员存在彼此内在认同不足、缺乏有效交流机制以及协作的内在激励。结论：加强教育宣传与基层能力建设，促进内在认同、创新协作模式、建立交流机制、改革薪酬绩效制度，形成合理有效激励是促进按人头总额预付下医共体内医务人员纵向协作的关键。

【关键词】PINCOM模型  按人头总额预付  医共体  医务人员  纵向协作

差异化医保报销政策对患者就医行为引导作用研究

田怀谷^①  刘晓彩^②  汪文新^②  陈  芸^①

【摘  要】分级诊疗体系建设作为医疗卫生体制改革的关键一环，与差异化医保报销政策相互作用、相辅相成。事实证明，差异化医保报销政策在刺激居民医疗需求行为、引导患者就医流向方面有一定效果，但不同病种、年龄、城乡之间的作用效果存在差异。究其原因，医疗服务的刚需性、患者的就医惯性、城乡基层医疗机构的薄弱性同样影响患者就医流向，限制了差异化医保报销政策的引导作用。为更好地发挥这一政策对分级诊疗体系的推进作用，引导患者形成合理的就医行为，需增强政策宣传、提高居民对医保政策的理解与执行及形成适度医疗的健康观念。同时，引导优质医疗资源下沉以提升城乡基层医疗机构首诊率，建立医疗机构利益共同体以减少各级医疗机构间利益纷争。

【关键词】差异化  医保报销  分级诊疗  就医行为  适度医疗  医疗保险

江苏省社会医疗保险监管成效与困境研究

詹长春¹  华晓玲¹

【摘  要】目的：在当前国家对医保不合规行为保持严厉监管态势下，分析监管取得的成效及面临的困境。方法：通过访谈法和问卷调查法获得相关资料数据，随后进行描述性统计分析。结果：样本地区在监管流程、监管手段、监管重点以及追回资金等方面取得了较好的成效，但也面临着智能监控系统与临床实际衔接不畅、稽查依据标准不统一、部门联动动力不足、社会力量未能充分发挥作用等困境。结论：强化顶层设计、完善智能监控系统、建立激励与约束制度、营造良好氛围等可有效克服现实困境，从而提升医保监管效率和效果。

【关键词】社会医疗保险    医保监管  合规性