编者按：江苏省海安县人民医院,在新医改中不断创新管理，走内涵建设道路，实施先进的医疗管理制度；加强经济管理；注重成本管理和绩效管理；同时实施了精细化管理。各项管理成效卓著，使医院实现了跨越式大发展。在新医改以县级医院为突破口和重点的形势下，他们的实践为县医院改革提供了宝贵经验，值得学习和借鉴。

       海安县人民医院1950年建院，医院编制床位800张，实际开放床位1000张，医院占地面积9.8万平方米，总建筑面积10.2万平方米，固定资产总额4.2亿元，净资产6亿元。医院现有职工950人。开设20多个临床科室和10多个医技科室，市级重点专科10个。2003年成为南通大学附属海安医院。医院先后被评为省十佳医院、省卫生系统先进集体、全国卫生系统先进集体。2012年5月份被江苏省卫生厅正式确认为三级医院，医院事业实现了跨越式发展。

1 实行主诊医师负责制

      医院长期以来实行院科两级负责制，在管理上以科主任为核心，以护理单元为会计主体，采用科室成本核算，在分配上科主任有分配自主权，院里只分配给科主任任务。科副主任和其他高级职称人员一律由科主任领导，这样就有许多与科主任能力相差无几的主任医师的积极性难以得到充分的发挥，不能形成竞争态势。在分配上以护理单元为主体，不能突出医师在诊疗中的主体地位，医护之间常因绩效分配差异存在矛盾。在成本的归集上因为医师的行为与经济关系不大，因而在各种材料消耗和设备的利用上，在卫生资源的占用上显得无序，浪费现象严重。为了规避以上矛盾，进一步深化医院改革，医院从2003年开始实行病人选择医生，为病人提供优质、高效、低耗的医疗服务，在医院内部创造一个滚动发展的竞争环境。通过几年努力，我们对Attending负责制（主诊医师负责制）这种全新的医疗管理模式进行了一些实践和探索，取得了一定的成效。
      Attending负责制也叫治疗小组负责制，主诊医师负责制等。它是在科主任的领导下，由3个层次的人员即Attending（主诊医师）、Fellow（副主诊医师）、Resident（住院医师）组成的医疗小组，为病人提供全程优质服务的临床医疗制度，实质上相当于划小核算单位，其会计主体是经治小组（主诊小组）。在医院的管理模式上发生了重大的转变，一个科室可以分成若干个主诊小组。主诊医师岗位及岗位数由医院专家委员会确定。主诊医师实行竞争上岗，每两年认定一次。主诊医师如未选聘到下级医生，则取消主诊医师资格。在分配上，用直接明确的分配方式，运用计算机把全体医师工作量、医疗质量、工作效率等制定标准，折算成分数进行统计，按照主诊组统计积分，实施考核分配。
      Attending负责制的优点：一是改变了卫生资源垄断，使床位成为共享的医疗资源。“病人选医生”只有让病人拥有选择权后主诊医师负责制才能实现。以往是科主任分配病员和床位，一般来说一个小组固定拥有一部分床位，如果另一个小组的病人多的话就得向该小组借床。主诊医师负责制实施以后，床位围着病人转，彻底改变了医生对卫生资源的垄断，使医院内床位成为真正可以共享的资源。高水平的医生会得到大量病人的选择，医生之间形成强烈的竞争态势，调动了医生的积极性。二是医疗的连续性，治疗的及时性得到了充分的保证。主诊组要获得长远利益，就必须在医疗质量、服务质量上下功夫，主诊医师负责制规定了主诊医师对病员24小时全方位的服务。实施患者门诊、住院、手术、会诊、出院后随访等一系列医疗活动，从实际行动上落实了 “一切以病人为中心”的管理原则。三是成本效率得到进一步加强。主诊医师负责制的实施，医院的核算体系发生了根本性的变化，有一个诊疗组就有一个核算体系。每个主诊医师都要关心本组的经济运行情况，业务收入、成本消耗、人员结构、人员经费、绩效工资分配等等，在管理上做到了“扁平化”。Attending负责制，符合市场理论，达到了责、权、利的统一，责任明确，利益主客体达到了一致。本来医院只有医院管理层在讲效率、讲成本，而Attending负责制实施以后，出现了所有的主诊医师都“讲成本、讲效率”。Attending负责制实际上也是责任前移，扁平管理的胜利，符合现代管理模式的需要。四是床位周转快，利用率提高。因为核算主体的改变，护理单元可以接受其有能力护理的所有病员，因而医生可以根据病人、病床和护士的情况收治病人。如果甲病区病床全满，乙病区有空床，则医生完全可以把病人收到乙病区，而在核算上仍然计算在原来医生的诊疗组。这样在全院范围内可以使医疗资源得到充分利用。五是科主任的作用得到进一步的强化。Attending负责，仅仅是一种责任落实，而科主任才是真正的责任者，科主任的责任是质量维持的责任、发展的责任、团队的责任、经营的责任、协调的责任，这就要求科主任投入更多的精力，抓好科室目标、计划的制定、抓好规章制度建设和管理、抓好人员管理、抓好医疗质量管理、抓好科室的技术发展、抓好科室环境的建设、抓好科室医疗服务、抓好行风和职业道德建设。因此，实施了主诊医师负责制后，强化了科主任的作用。六是医师的责任感增强。Attending负责制的优点是解放了生产力，使个人的潜能得到充分的发挥，各类人员责任明确，积极性充分调动起来，进一步保障医疗安全，病人满意度提高。
Attending负责制的不足是诊疗组之间合作性差，可能因利益驱动职能，少数存在过度医疗服务行为。Attending负责制也不可能一踌而就，只有在探索中前进，并不断完善，才能寻求医院发展的新途径。

2 完善岗位绩效考核

       为进一步完善内部运行机制改革，充分调动广大职工的积极性，加快推进三级医院建设，提高医院综合实力。根据省、市、县有关文件精神，使全院干部职工积极参与医疗改革，保证医院的社会效益、经济效益、职工利益达到最大化，在近十年实施办法和逐年调整方案的基础上，将综合考核项目与分配要素紧密结合为一体。

2.1 确定人均绩效系数
       首先确定四类科室中各类科室的人均绩效工资水平、系数以及科室与科室间的人均绩效工资水平及系数。所谓四类科室，主要包括临床、医技、医辅、职能这四种类型的科室，我们根据人员构成、技术难度、风险程度、历史因素等情况，本着先临床、后医技、再医辅及职能科室的原则，同时结合实际情况由高至低确定四类科室人均绩效工资及比例系数排序。
其次，确定各类及各科室绩效工资总额。根据全院绩效工资总额、科室人均、科室间人均系数、科室人数可以计算出每个科室奖金总额。计算公式：
各类科室绩效工资总额＝全院绩效工资总额×各类科室系数×各类科室数。
各个科室绩效工资总额＝各类科室绩效工资总额×科室间人均系数×科室人数。
各个科室应发人均数＝各科室绩效工资总额÷科室人数
科室绩效工资=应发人均绩效工资标准×指标完成情况×人数
 第三，确定月实际人均绩效工资标准。需要指出的是，应发数不等于实发数，需要经过绩效考核的修正来确定实发数。

2.2 细化绩效考核内容
       我们的科室绩效考核是以平衡记分卡为基础，从财务、内部流程、顾客、学习与成长这4个维度进行衡量，每个维度选取正向及反向关键指标（共8个方面）。以临床科室为例，其财务维度指标为经济效率与病人负担，顾客维度指标为病人信任度与零缺陷管理，内部流程维度指标为服务效率与服务质量，学习与成长维度指标为科研技术与员工成长。
在指标的选取过程中，我们从服务效率、服务质量、经济效率等综合指标，科学、合理地考核科室工作绩效并实施绩效分配。确定关键绩效指标原则要实现医院的发展及管理目标，满足政府、社会对医疗机构的要求。既体现综合质量考核情况，又体现管理控制的重点。每年结合年度工作重点可作适当调整。

3 积极推行评聘分开

     为进一步深化人事制度改革，加快推进岗位管理和聘用制度，实现人事管理的科学化、规范化和制度化，对各科室高、中级专业技术岗位设置作重新调整，实行评聘分开管理。

3.1 科学界定岗位设置
      科学合理设置医院岗位,涉及面广，情况复杂，政策性强，事关医院职工的切身利益及医院的改革、发展与稳定。岗位设置要考虑到医院实际情况的变化以及职工的可承受度，需要经过实践的反复检验和不断完善，在充分学习相关文件和其他医院经验的基础上,重点了解在职职工任职、获奖以及专业技术人员学术成果等方面的情况。既要重视医院当前实际情况，更要立足医院的长远发展，按照相关政策要求，制订出科学合理的岗位任职条件和各科室的岗位职数。

3.2 严格执行聘用条件
      专业技术人员取得任职资格后首次被聘用严格按照医院岗位设置及相关文件执行，在科室有岗的情况下考核后择优聘用。取得资格后3年内因科室岗位限制未被聘用者，任期内符合一定条件可参加全院调配的岗位竞聘，专业技术人员原聘期已满，医院按原职称岗位继续聘用。专业技术人员任期内技术水平、业务能力、履行岗位职责情况经考核称职者方可续聘。
3.3 实行优聘、缓聘和低聘
     优聘既拟聘高级、中级职称者任期内具备一定条件的可不受科室岗位限制聘用，缓聘即专业技术人员暂不聘用到现职称岗位；低聘即对专业技术人员低于原职称岗位的聘用。任期内有以下情况之一者，视情节予以缓聘和低聘1年或1年以上: 发生一级、二级医疗事故负主要责任或全责、严重责任差错或重大医疗纠纷的直接责任人；违反医院规章制度情节严重的；受警告及以上处分的；年度考核基本合格及以下的；任期内病、事假累计6个月或一年内病、事假累计60天以上；考勤有脱岗、空岗、旷工记录；未完成规定的继续医学教育学分；在各项检查、评比、竞赛活动中拒绝、推诿或成绩较差。

4 实施精细化管理

       从上世纪80年代开始,我国的公立医院开始执行差额拨款事业单位的管理模式,开始走上自我发展之路。高额医疗成本的诉求迫使医院院长们开始了对医院的成本核算和经济运营的管理,但这是一种粗放的管理,始终没有一套成型的标准和理论可遵循,使得医院在精细化管理的道路上步履维艰,医疗成本居高不下。作为院长，只有把基本的管理做好做实，才能在医疗市场中提供高品质的医疗服务，从根本上降低医院运行成本，降低患者医疗费用，提高工作效率，增加医院收益。

4.1 严格实行招标采购制
      所有总价1000元以上物资均实行招标采购；所有10000元以上设备均实施政府采购；所有1000元以下物资实行二人询价采购；各种材料物资及药品招标采购率达95%以上，设备完好率达100%；实行药品费率、科室材料消耗月考核制、各科室建立台账；实行耗材使用登记制。药品、耗材每月进行盘点，确保账物相符。

4.2 严格执行物价政策
      认真对照物价收费标准及调价文件，及时给予调整，做到不多收，不乱收，不少收；药品实行顺加销售，每年让利人民群众1500～2000万元；真正让人民群众得到实惠；对3966个收费项目加上药品共计7000个收费项目严格进行监控。

4.3 加强经济运行管理
      加强财务分析，对各种设备、药品严格按照先入库验收，使用合格后再付款。落实“三重一大”制度，做到合理统筹资金搞好经营运作，努力降低成本。加强资金运作管理，年初编制预算计划，做到合理统筹资金搞好经营运作，努力降低成本。

4.4 全面推行院务公开
      通过口头、书面、会议专栏、报纸、网站、文件、橱窗、显示屏、咨询台、意见窗等多种形式进行公开。公开的主要内容包括药品、检查、治疗手术等项目的公示以及病员出院一日清单；对基建项目、仪器设备项目、后勤物资以及耗材，实行招标采购，结果公示；医院的重大决策，经职代会审议通过；对职工考核结果、评先、职称晋升进行公示，获“全国院务公开示范点”称号。

4.5 加强三类物资管理
      对三类后勤物资施行定额定量管理，每年7月份核定一次领用定额定量标准，将核定的定额定量划拨在记账卡上，平时领用或下送均凭记账卡发放，每发生一笔减少一笔，直至用完为止，节约的定额不转入下年度。各科室节约的三类后勤物资、卫生耗材，医院将给予适当奖励。同时设立管理考核奖，三类后勤物资管理工作作为年终考核科主任、护士长一项内容，近10年来收治病人数上升了4倍，但三类物资的费用上升有限。通过三类物资定额定量管理，大大降低了成本，提高了效率。
通过加强医院内部运行管理，使病人享受到了较好的医疗服务，不同程度地缓解了“看病难、看病贵”问题，较好地调动起了医务人员的工作积极性。十年来，医院的就医环境、诊疗设备、技术水平、医疗质量、医疗服务、智能化水平等得到全面升级，建筑面积增加7.6万平方米，占地面积增加2万平方米，医院门诊工作量由21.9 万人次，增加到31.5万人次，收治病人数由1.03万人次，增加到3.2万人次，实际开放床位由320张增加到1000张，医院固定资产累计增长6.3倍；医院净资产累计增长7.1倍，成为南通市首家升格为三级医院的县级医院，医院品牌得到进一步提升。